Cadastro Multiprofissional

Profissional (*)

CRM / UF

Nome completo (*)

CPF () CNPJ ()	Identidade (*)

Data nascimento (*)	Sexo (*)

Está vinculado(a) a alguma equipe interna? Qual?

Endereço residencial (**)

CEP	Logradouro

Numero	Complemento

Bairro	Municipio	UF

Endereço comercial (**)

CEP	Logradouro

Numero	Complemento

Bairro	Municipio	UF

Contatos (**)

DDD	Telefone res.	Ramal

DDD	Telefone com.	Ramal

DDD	Celular

Email (*)

Anexar documentos

Foto 3x4 (*)

Outros documentos

Li e concordo com a política de credenciamento (*)

        Através da presente, solicito o meu credenciamento junto ao corpo clínico do Hospital SEPACO, objetivando a utilização do Hospital para internação, realização de cirurgias e outros procedimentos necessários aos pacientes sob minha responsabilidade. Declaro aceitar o regimento interno do corpo clínico e as normas internas do hospital. Autorizo desde já o hospital a diligenciar junto a quaisquer órgãos públicos, privados ou mesmo de classe a fim de se certificar quanto a veracidade das informações ora prestadas, pelas quais assumo integral responsabilidade. Declaro ainda que a relação mantida com o hospital é de total autonomia, inclusive técnica, quando do desempenho de minhas atividades enquanto profissional liberal, inexistindo qualquer vínculo empregatício com a entidade. Portanto, em decorrência da presente relação, assumo total e integral responsabilidade por meus atos, respondendo exclusiva e isoladamente por eventuais danos e prejuízos que eu vier a causar ao Hospital Sepaco, aos meus pacientes e a terceiros, tanto na esfera ética e administrativa quanto na esfera civil e criminal.

(*) Campos obrigatórios
(**) Pelo menos uma modalidade obrigatória